Jaun-Andrea /D.Dña. ....................................................................................................................................................................
NAN/DNI.....................................................................................................................................................................................................
Jaioteguna eta jaioterria/Fecha y Lugar de Nacimiento..........................................................................................
ROP zenbakia/ nº......................................................................................................................................................
Nº AVP-EKE zenbakia ……………………………………………………………………………..................
Helbidea/Domicilio...................................................................................................................................................................
Posta-kodea eta Herrialdea/Código Postal y Población...........................................................................................
Telefonoak/Teléfonos....................................................................................................................................................................
E-posta/E-mail...............................................................................................................................................................
Titulua/Título…………………………………………………………………………………………………...
Espedizio data/Fecha de expedición ……………………………………………………………………………
Unibertsitatea/Centro universitario…………………………………………………………………………….
Lan egiten duzun komunikabidea/Medio en el que trabaja ......................................................................................................................................................................................
Kargua/Cargo: ...........................................................................................................................................................................
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BANKUA-KUTXA / BANCO-CAJA:...............................................................................................................
KONTU KORRONTE ZENBAKIA / N° CTA (20 DÍGITOS):
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                                                                  Hilero / Mensual (10 €) 
Los recibos  para el pago de la cuota      Hiru hilero / Trimestral  (30 €)
                                                                   Sei hilero / semestral (60 €)
Kuota ordaintzeko erreziboak                  Urtero / anual (120 €)
                                                                  Sinadura eta data / Firma y fecha: 

Alda. San Mamés, 37, 4º Dpto. 6    48010  BILBAO   Tfno. y Fax: 94 410 60 40E-mail: info@kazetariak.eus    www.kazetariak.eus